Un clavado al pasado. La Hipertensión Arterial

La historia universal es un evangelio:

Los hombres de genio son verdaderos textos sagrados;

los de talento, y los otros, son meros comentarios, glosas,

escolios, targúmenes y sermones.

Thomas Carlyle: Sartor Resartus

 

El 12 de abril de 1945, Franklin D. Roosevelt, 32º presidente de los Estados Unidos moría inesperadamente en su rancho de Warm Springs, Georgia, como consecuencia de una hemorragia cerebral. El Almirante Ross T. McIntire (su médico personal, ¡otorrinolaringólogo!) aseguró que la hemorragia había surgido “como un rayo en un cielo claro”. De acuerdo con lo informado por Steve Early, secretario de prensa de la Casa Blanca, el presidente acababa de ser examinado por los siete u ocho médicos más eminentes del país, y declarado sano en todo sentido.(1)
 

La historia clínica original de Roosevelt se guardaba en una caja de seguridad del Hospital Naval de Bethesda, y desapareció inexplicablemente luego de su muerte. Sólo ha sido posible reconstruir los hechos a partir de las notas personales del Dr. Howard Bruenn, cardiólogo que atendió al presidente en sus últimos años de vida. De acuerdo con tales notas, su presión arterial era 136/78 mm. Hg. en 1935 (a la edad de 53 años), 162/98 mm. Hg. en 1937 y 188/105 mm. Hg. en 1941. En marzo de 1944 ya se observaba hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, agrandamiento cardíaco en la radiografía de tórax y proteinuria. Poco antes de la invasión a Normandía, el registro tensional alcanzó 226/118 mm. Hg. y al momento de su reelección, en noviembre de 1944, 200/100 mm. Hg.

Antes de partir hacia la conferencia de Yalta, en febrero de 1945, la presión arterial era 260/150 mm.  Hg. En la mañana del 12 de abril, el presidente se quejó de un terrible dolor occipital y perdió la conciencia en forma inmediata. El Dr. Bruenn le registró, quince minutos más tarde, presión arterial de 300/190 mm. Hg. A las 3.35 de la tarde fue declarado muerto.

No se practicó necropsia, pero los embalsamadores comentaron su asombro ante la extrema rigidez de las arterias carótidas, axilares y femorales, que dificultaba la inyección  de formaldehído para la conservación.

Roosevelt, Stalin y Winston Churchill, tuvieron en sus manos en Yalta, el futuro de la Europa del Este y el diseño del mapa del mundo de la postguerra. Podría pensarse que la severísima hipertensión con claras evidencias de daño de órganos blanco, que padecía el presidente norteamericano, pudo haber sido ocultada o menospreciada por razones políticas. En realidad, en aquellos días, no se consideraba a la hipertensión arterial como una enfermedad digna de atención y tratamiento. Muchos médicos la creían benigna y “esencial” para facilitar la circulación de la sangre a través de los vasos ateroscleróticos.

El Dr. Paul Dudley decía en su famoso texto sobre enfermedades del corazón de 1931:

“El tratamiento de la hipertensión es una tarea difícil y desalentadora, y hasta donde sabemos, la hipertensión puede ser un mecanismo compensatorio importante, con el cual no se debería interferir, aun cuando tuviéramos la certeza de poder controlarlo”(2)

La industria de las aseguradoras reconoció el problema antes que los médicos, ya que estudios estadísticos demostraron que la presión elevada era un factor de riesgo mayor de enfermedad cardiovascular, y las compañías de seguros comenzaron a rechazar pólizas de individuos con cifras superiores a 140/90 mm. Hg.

En poco más de 50 años, el conocimiento médico transitó desde la ignorancia absoluta del concepto de riesgo cardiovascular hasta el descubrimiento y estudio profundo de casi todos los mecanismos patogénicos de la hipertensión y la disponibilidad de numerosos agentes terapéuticos de gran efectividad y seguridad.

El camino recorrido por este conocimiento reconoce sus primeros antecedentes aproximadamente 400 años antes de Cristo, en las descripciones hipocráticas de las arterias y venas. Hipócrates creía que las venas transportaban aire. En Pérgamo, 600 años después, Galeno demostró que tanto en las arterias como en las venas circulaba sangre, pero pensó que lo hacía en forma anterógrada y retrógada desde y hacia el corazón por el sistema arterial y el venoso de manera independiente y sin conexión alguna. Estos conceptos no se modificaron en más de 1000 años.(3)

En 1616, William Harvey demostró la circulación unidireccional e imaginó la existencia de capilares, que fueron evidenciados histológicamente 30 años después por el italiano Marcello Malpighi.(3)

La primera medición de la presión arterial se debe al sacerdote inglés Stephen Hales. Su método descripto en 1733, era invasivo y de escasa aplicación práctica, aunque permitió acrecentar el conocimiento acerca de la presión en forma considerable.(4)

El primer esfigmomanómetro no invasivo se debe a Ritter von Basch, pero luego fue modificado y transformado en el instrumento que se usa hasta hoy, en 1896, por el pediatra italiano Scipione Riva-Rocci.(5)

En 1836 Richard Bright describe la hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes muertos con nefritis y proteinuria y sugiere que tal hipertrofia, en ausencia de lesiones valvulares se debe a un aumento de la resistencia al flujo en los pequeños vasos arteriales que atribuye a una alteración en la calidad de la sangre.(6)

René Laennec había inventado el estetóscopo en 1816, y utilizándolo como complemento del esfigmomanómetro para controlar el pulso arterial mientras el manguito era inflado y desinflado, el médico ruso Nicolai S. Korotkoff descubrió en 1905, que los sonidos del pulso desaparecían al disminuir la presión del manguito en un punto coincidente con la diástole cardíaca. Desde entonces se conoce a este fenómeno como los “sonidos de Korotkoff”.(5)

Pocos años antes, a fines del siglo XIX, Tigerstedt, un fisiólogo finlandés, y Bergman, trabajando en el Instituto Karolinska, descubrieron un compuesto presor en el parénquima renal al que denominaron renina. Asimismo demostraron que la sangre proveniente de la vena renal inyectada en animales nefrectomizados provocaba aumento de la presión arterial.(6)

En 1934, Harry Goldblatt asocia por primera vez la isquemia renal con la hipertensión y la reproduce en el perro mediante el clampeo parcial de la arteria renal. Goldblatt propuso la existencia de una sustancia presora circulante, liberada por el riñón isquemiado, pero no pudo demostrarla, tal vez por falta de adecuados métodos de detección.7 Sus clásicos experimentos con dos riñones – dos clips (2R-2C), dos riñones – un clip (2R-1C) y un riñón – un clip (1R-1C), se conocieron en adelante como “los modelos de Goldblatt”.

Desde 1936, un grupo de brillantes investigadores argentinos dirigidos por Bernardo Houssay comenzó a trabajar en el tema en el Instituto de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Formaron este grupo los Dres. Juan Carlos Fasciolo, Juan M. Muñoz, Alberto C. Taquini, Eduardo Braun Menéndez y Luis F. Leloir.

Su trascendente aporte al conocimiento de la hipertensión en relación con la isquemia renal se concretó casi simultáneamente con las conclusiones de otro grupo de trabajo dirigido por Irvine Page en Indianápolis, Estados Unidos. Ambos equipos de investigadores lograron aislar del plasma un principio activo termoestable, de gran potencia presora, inmediata y fugaz, diferente de la renina, que era un compuesto termolábil de efecto prolongado.(6) El principio activo en cuestión fue denominado hipertensina por el grupo argentino y angiotonina por el estadounidense, a comienzos de la década del 40 y se utilizaron ambas nomenclaturas hasta que en 1957, Braun Menéndez y Page acordaron una denominación única, combinando las  dos existentes, y así nació la universalmente aceptada angiotensina.(8)


El aporte argentino fue aún mayor. El equipo de Braun Menéndez fue el primero en demostrar que la renina era en realidad una enzima proteásica que actuaba sobre un sustrato que se denominó luego angiotensinógeno.
6 Page y col. sugirieron el origen hepático de tal sustrato9 pero la demostración final se logró con los experimentos argentinos de Leloir y col. en perros nefrectomizados con y sin hepatectomía.(10) 

En 1947, comentando el hecho de que 165000 hombres jóvenes habían sido rechazados para el servicio militar durante la Segunda Guerra Mundial, el Dr. R. D. Taylor decía:

“Cuando un hombre de 18 ó 20 años se presenta con hipertensión, habitualmente no tiene síntomas y no necesita tratamiento. Sin embargo, debería evitar las maneras de vivir que dañan los vasos, y creo que todos sabemos cuáles son. La práctica de la medicina ciertamente, no está excluida. Si se presentan síntomas como taquicardia, insomnio y cefalea transitoria, el uso de sedantes suaves como el fenobarbital, el cloral y los bromuros está claramente indicado.”(11)

Este fue el primer intento de tratamiento, y al mismo tiempo se postuló una conducta más agresiva a través de la simpatectomía, que consistía en la resección de los ganglios simpáticos desde el nivel 8º ó 9º dorsal hasta el 2º ó 3º lumbar juntamente con los nervios simpáticos. La utilidad de este método solamente se observaba en unos pocos pacientes y en forma transitoria.

Las dietas pobres en sal y ricas en fibras fueron desarrolladas por Walter Kempner en 1944. Aun estos tratamientos rudimentarios lograron disminuir el riesgo de hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal, complicaciones conducentes a la muerte en cinco años a partir del desencadenamiento de la fase maligna.(4)

           

Poco después aparecieron drogas como el veratrum viride, el hexametonio, la dibenzilina, la rauwolfia serpentina  y la l-hidrazinoftalazina. Los efectos indeseables eran numerosos pero los resultados sorprendentes. Al año de tratamiento con estas drogas aisladas o en combinación, sobrevivía el 60% de los hipertensos malignos, comparados con el 20% de sobrevivientes en el grupo no tratado.

           

En 1957 se comenzó a ensayar una nueva droga para el tratamiento de la hipertensión leve, la clorotiazida. Ray W. Gifford comenta en relación con esta etapa, que la droga se usó, aun cuando resultaba difícil comprender la conexión entre diuréticos e hipertensión.(12) A comienzo de los años 60 la Administración de Veteranos desarrolló el primero de una serie de estudios randomizados, controlados y doble ciego que demostró que el tratamiento antihipertensivo, aun para elevaciones leves de la presión diastólica, era capaz de reducir el riesgo de accidente vascular cerebral, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca.

           

Las décadas del 60 y 70 estuvieron dominadas por los diuréticos,  los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, y también se comenzaron a usar los antagonistas cálcicos. Sucesivos estudios nos fueron convenciendo de la necesidad indiscutible de tratar la “hipertensión benigna esencial”, que, finalmente comprendimos, no es ni esencial ni benigna. En 1977 se logró sintetizar el primer inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina administrable por vía oral, y así los años 80 nos presentaron un verdadero avance en el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la prevención del riesgo cardiovascular, con el desarrollo de este importante grupo de moléculas. Al mismo tiempo se progresó notablemente en el conocimiento de la función del endotelio vascular y de los sistemas renina-angiotensina extrarrenales. En 1988, se sintetizó el primer representante de la familia de los antagonistas de los receptores de angiotensina y en 1996 se redescubrió el papel de la aldosterona en la patogenia del daño cardiovascular y la importancia de su bloqueo con el estudio RALES.

           

Los recursos terapéuticos han crecido sorprendentemente desde los no tan lejanos días de la simpatectomía. Mucho se ha logrado en cuanto a la mejoría de la calidad de vida de los hipertensos y en cuanto a la prevención de las complicaciones mortales o incapacitantes de esta condición. Mucho queda sin embargo por conseguir, y el siglo XXI nos plantea grandes desafíos. La manipulación génica y la farmacogenética seguramente tendrán mucho que decir en los próximos años.

           

El presidente Roosevelt mostraba al final de su vida signos evidentes de deterioro cognitivo. Sus discursos habían perdido brillantez y su palabra era inocultablemente más lenta que antes. Las distracciones y lagunas mentales se hicieron notables para su círculo íntimo de colaboradores. La firma de los documentos de estado se  tornó una tarea difícil para él y más de una vez tuvo que repetirla, a causa de sus dificultades con la escritura.

¿Pudo Stalin haber sacado provecho de esta condición disminuida del líder estadounidense? ¿Pudo la enfermedad haber influido en la imposición de gobiernos comunistas en Europa Oriental, en el golpe de Checoslovaquia, en la pérdida de China y en la invasión de Corea del Sur?

           

Son preguntas sin respuesta posible, pero no parece desmesurado aventurarse a especular cuán distinta podría haber sido la historia de la segunda mitad del siglo XX si los conocimientos y los recursos de hoy hubieran estado disponibles en aquellos días de la Segunda Guerra Mundial.(13)

 

Bibliografía:

1.- Messerli FH: This Day 50 Years Ago. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1038.

2.- White PD: Heart disease. 2nd. ed. New York: Macmillan, 1937: 326.

3.- Stevens G: Famous names in medicine. East Sussex, England: Wayland Publishers Ltd. 1978: 4.

4.- Hoel D, Howard RB: Hypertension: Stalking the silent killer. Postgrad. Med. 1997; 101: 116.

5.- Lyons SA, Petrucelli RJ II: Medicine: an illustrated history. New York: Abradale Press, 1987.

6.- Basso N: Historia del descubrimiento de la angiotensina. Breve reseña. Boletín del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez” 2001; 2: 10.

7.- Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW: Studies on experimental hypertension: I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J. Exp. Med. 1934; 59: 347.

8.- Braun Menéndez E, Page IH: Suggested revision of nomenclature: Angiotensin. Science. 1958; 127: 242.

9.- Page IH, Mc Swain B, Knapp GM, Andrus WD: The origin of renin activator. Amer. J. Physiol. 1941: 135, 214.

10.- Leloir LF, Muñoz JM, Taquini AC, Braun Menéndez E, Fasciolo JC: La formación del angiotensinógeno. Rev. Arg. Cardiol. 1942; 9: 269.

11.- Taylor RD: Management of hypertensive patients. Postgrad. Med. 1947; 1(5): 441.

12.- Gifford RW: Three decades of antihypertensive therapy. Clin. Pharmacol. Ther. 1980; 28(1): 1.

13.- Gifford RW: FDR and hypertension: if we’d only known then what we know now. Geriatrics 1996; 51 (1): 29.

Nota: Las fotografías son reproducidas de:

1.- Messerli FH. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1038.

2.- Basso N. Boletín del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”

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8 comentarios

  1. por demàs interesante el texto que compartes pues se pone en la mesa la correlaciòn biològica con nuestras comportamientos màs complejos como los de planear y decidir. La estructura del blog amigable y amena muy buen recurso didactico.

  2. profe:

    es impresionante el nivel de presion arterial que tenia que tenia este presidente , pienso que era algo ya fuera de los limites normales.
    profe aun no logro asimilar esto, ¿en verdad tuvo esta impresionante cifra tan alta de presion arterial?,
    no lo puedo creer .
    quisiera hacerle una pregunta: ¿ esto se sigue dando en la actualidad?
    ¿acaso sigue habiendo gente con esa exagerada presion?
    bueno profe, la agradezco que comparta esta informacion con nosotros y la verdad estoy muy sorprendido, de todo su texto esto fue lo que me dejo mas impresionado.

    gracias dr.

  3. QUE ARTICULO TAN MAS IMPORTANTE…. ES INCREIBLE QUE STE PERSONAJE HAYA TENIO QUE PASAR POR ESTO….. COMO PÙDE SUBIR TANTO LA PRESION ? ES UNA PREGUNTA MUY INTERESANTE, PERO ESTO SI SE PUEDE PREVENIR TAMBIENJ……. BUENO DR. ESTE PQUEÑO PASEO QUE TUBE POR SU PAGINA ME DEJO SORPRENDIDO DE TODO EL MATERIAL QUE USTED TIENE…. MUCHAS GRACIAS.!

  4. Es increible como atraves de los años, parte del estudio de la medicina, y la investigacios se enfoca a la hipertencion, ya que apesar de la normalidad o de lo comun que paresca el padecimiento hoy en dia, donde cualquiera puede tener hipertension, la gravedad del asunto es alto, ya que el contro de nuestra presion de pende de diferentes factores pero aun asi, concluimos en que la prevencion de las enfermedades y la educacion de las personas evitaria padecimientos como estos.

    excelente publicacion Dr.

  5. Querido Dr. Rubén:

    Lo felicito por la excelente manera de introducir este artículo, ya que hoy en día son pocas las reseñas que lo “cautivan” a uno desde el inicio de su lectura. Debo decirle que quedé impactada por los eventos que rodearon los últimos días del célebre Roosvelt. Me sorprendió enterarme de la forma tan inesperada de su muerte.

    Me encantó el recorrido histórico que nos hace este escrito en torno a cómo se llegó a conocer la problemática de la Hipertensión arterial, la gravedad de la misma y todo por lo que se tuvo que pasar para que se llegasen a obtener tratamientos eficaces para el control de la misma y para ayudar a evitar el desarrollo de problemas severos, que son consecuencia del mal cuidado que se le pone a la presión arterial.

    Además, me fascinaron las interrogantes que se quedan en relación a los últimos días de este conocido presidente norteamericano, y pienso que efectivamente, los problemas de salud de este mandatario influyeron mucho en los deterioros a nivel político a los que sucumbió al final de sus días.
    En resumen, encuentro muy interesante y formidable esta lectura. Le agradezco por la información proporcionada.

    Se despide su fiel servidora, Magally Margot

  6. UN BUEN TEMA DIGNO DE MENSIONAR EN EPIDEMIOLOGIA ES LA HIPERTENSIÒN, YA QUE ES UN PADECIMIENTO MUY COMUN, TAN SOLO EN EL 2000 ERAN ALREDEDOR DE 15.2 MILLONES DE HABITANTES EN MEXICO QUE TENIAN HIPERTENSION, AUNQUE PENSANDO BIEN, ESOS DATOS SON DE PERSONAS YA DIAGNOSTICADAS, PERO CREO QUE HAY UNA GRAN CANTIDAD DE PERSONAS QUE AUN DESCONOCEN QUE SUFREN DE HIPERTENSIÒN, ESO ES MALO, PORQUE AL NO SABER ESO, NO PUEDEN LLEVAR UN TRATAMIENTO ADECUADO, APARTE HAY OTRA ENFERMEDAD QUE SE RELACIONA CON LA HIPERTENSIÒN, Y ES LA DIABETES, QUE SERIA OTRO TEMA A TRATAR, PERO EL ARTICULO FUE BUENO, Y COMO ES QUE FUERON DANDOSE LOS AVANCES PARA LLEGAR HASTA LOS CONOCIMIENTOS DE ESTE EN LA ACTUALIDAD, EXCELENTE ARTICULO,

  7. Me parece un texto muy interesante… porque muchas personas.. como en mi caso.. somos ignorantes de los hechos históricos que envuelven o que están detrás de una enfermedad…asi como que personajes fueron indispensables para llegar al conociemiento que hoy en dia tenemos de este padecimiento…..

    También es interesante conocer… como un personaje histórico…pudo haber padecido los estragos de la hipertensión y formular preguntas acerca de las consecuencias que tuvo en su vida tanto politica y privada.

  8. interesante el articulo, pero, no dan una cifra de valores que se acerquen al ideal por ejemplo cuanto debe ser la presion arterial buena para una persona de 66 anos y 165 libras de peso en USA gracias

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