Panorama epidemiológico de la edad avanzada

Introducción

 Dr. Juan José García García

Coordinador de eneñanza de 3o. y 4o. año. Depto. de Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM. 2000.

El presente trabajo intenta presentar una imagen, a partir de la información disponible, sobre la situación de salud del anciano, imagen que, con todo, será inevitablemente incompleta considerando que se conforma por los datos de mortalidad, en los que obviamente no se reflejan los problemas que no conducen a la muerte; los de morbilidad, que por una parte expresan demanda de consulta, pero que presentan mayores problemas de certeza diagnóstica, por una parte, y por otra, sólo señalan la patología que el médico o el paciente mismo consideraron como el principal motivo de consulta; la morbilidad y la mortalidad hospitalarias, que si bien pudieran mejorar en cuanto a precisión, enfrentan la limitante de ser una fracción de la frecuencia de la enfermedad en la población que, por agravarse, llevó al paciente a una institución de segundo o tercer nivel, suponiendo que tuvo acceso a tales servicios, y, además, el hecho de que se reporta como grupos de patologías y no por entidades particulares; y la información obtenida por encuesta, que puede presentar problemas de representatividad y de certeza en el diagnóstico. Finalmente, es necesario conocer otro tipo de indicadores como la funcionalidad, que expresa, entre otros aspectos, la capacidad de realizar determinadas actividades y de mantener autonomía o independencia para valerse por sí mismo.

 Aspectos demográficos

 

Este sector de la población, de acuerdo con los datos censales del año 2000, constituye alrededor del 5 % del total, con unos 7 millones de personas mayores de 65 años. Comparada con la información de los censos de 1970 y 1990, la pirámide poblacional se ha ido ensanchando en su vértice. El envejecimiento de la población muestra un componente de feminización. Como puede apreciarse en la gráfica, 51.2% del total eran mujeres en el año 2000, pero este porcentaje fue de 53.4 en las personas mayores de 65 años.

   
 

Hacia 1920, la esperanza de vida en México era alrededor de 30 años, ya que enfermedades como la viruela, el paludismo, la tuberculosis, el sarampión, las diarreas y bronconeumonías cobraban una gran cantidad de víctimas a edades tempranas. Con la mejoría en las condiciones de vida y el avance científico y tecnológico, entre lo que destaca el empleo de vacunas, la introducción de agua potable y de sistemas de eliminación de excretas, y la mayor cobertura de servicios médicos, entre otros elementos, (a pesar del acceso desigual), el promedio de vida ha ido aumentando progresivamente hasta alcanzar en el 2002, 78.2 años en la mujer, y 73.7 años en el hombre. Las proyecciones del Consejo Nacional de Población plantean que se alcanzarán los 78.1 años (76.0 y 80.2) en 2010, 80.4 (78.4 y 82.3) en 2020 y, 83.7 años (82.0 para hombres y 85.5 para mujeres) en 2050.

 

La mayor esperanza de vida es resultado de diversos factores, entre los que destacan una disminución en las tasas de mortalidad, en particular infantil, y una reducción en las tasas de fecundidad.

 

Para la salud pública, el reto no es sólo prolongar la vida, sino que el individuo que llegue a viejo se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata únicamente de mejorar la cantidad sino la calidad de vida.

 

 

Mortalidad

 

Desde el punto de vista porcentual, en 1900, el total de muertes en la población de 65 años y más, representaba 8.3 % del total de defunciones en el país, para 1980 alcanzaba 31.3 %, (es decir, cerca de la tercera parte), y para el año 2000 alcanzó 49.69%.

 

En su distribución por sexo, la mortalidad en ese último año, mostraba los siguientes elementos: el 55.7 % del total de defunciones en el país ocurrió en varones, para dar lugar a un índice de sobremortalidad masculina de 126.0. En el grupo de 65 años y más, 49.1 % de la muertes ocurrieron en hombres y 50.8 % en mujeres, sin embargo, al analizar lo sucedido por grupos quinquenales, se observa que la fracción correspondiente al sexo masculino fue de 53.7 % en el grupo de 65 a 69 años; 54.1 % en el de 70 a 74; 52.4 % en el de 75 a 79; 48.4 % en el de 80 a 84; y 42.9 % en el de 85 y más años. Lo anterior, pues, se refleja en los datos mencionados de la esperanza de vida por sexo, que apuntan hacia una “feminización” de la vejez.

 

Otro aspecto de los cambios ocurridos en la mortalidad por grupos de edad es el siguiente: la tasa de mortalidad infantil a principio de siglo era 2.4 veces mayor que la del grupo de 65 años y más; en la década de los años 70 la relación se igualó; en 1980 la relación ya se había invertido, pues fue de 1.4 a 1 a favor del grupo de mayor edad; y para el año 2000, esta relación fue de 3.3 a 1 veces mayor que la tasa de menores de un año de edad.

 

Un indicador importante que nos acerca al tipo de problemas de salud más frecuentes en una población lo constituye la mortalidad. Tiene las limitantes de reflejar sólo la patología que puede conducir a la muerte, y por otra, de la calidad del registro.

 

Con respecto a la mortalidad específica por causas, el cuadro 1 presenta la situación registrada en el año que se analiza.

 

Como puede observarse, las primeras cuatro causas de muerte en este grupo de edad: enfermedades del corazón, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, representaron 42.7% del total de defunciones.

 

Más de la mitad de las defunciones causadas por las primeras 10 causas fueron de tipo crónico, no transmisible, pero dentro de las primeras 20 causas, solamente las infecciones respiratorias e intestinales agudas, los problemas nutricionales y los accidentes entran en otra categoría de clasificación, pero estas, en conjunto, apenas representaron 8 %, porcentaje que es rebasado por el grupo de los tumores malignos.

 

 Esto nos plantea que el médico debe tener presentes algunas características generales del tipo de patología más común, dentro de las que destacan, por ejemplo, su evolución asintomática en las fases iniciales, la prolongada evolución clínica, la irreversibilidad de los procesos de daño, la producción de discapacidad, la falta de tratamientos curativos. La importancia de estas características se magnifica al recordar que precisamente por sus largos periodos de latencia, estos problemas de salud son más frecuentes conforme avanza la edad, y que la presencia de una enfermedad no inmuniza contra otra, de tal forma que más bien, tienden a coexistir, potenciando el daño.

 

Un aspecto relevante es el hecho de que las muertes por infecciones respiratorias agudas bajas en este grupo de edad constituyeron 53.2 % del total de defunciones por esta causa, y casi el doble de las ocurridas en menores de un año. Asimismo, no puede pasar desapercibido que las deficiencias de la nutrición se ubicaron en octavo lugar como causa de muerte en las personas de 65 años y más, y que representaron 70.6 % del total de muertes por esta causa. Esto traduce un enorme problema médico social que no está siendo atendido, pues lleva a plantearse al menos una serie de hipótesis en torno al subregistro o subestimación de la desnutrición como enfermedad al no ser detectada y corregida.

 

Cuadro 1

 

Principales causas de mortalidad en edad post-productiva

Estados Unidos Mexicanos

1997

 

Orden

Descripción

Defunciones

Tasa 1/

%

 

 

 

 

 

 

Total

216,412

4,536.03

100.0

 

 

 

 

 

1

Enfermedades isquémicas del corazón

32,182

674.54

14.9

2

Diabetes mellitus

27,506

576.53

12.7

3

Enfermedad cerebrovascular

18,949

397.17

8.8

4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

13,831

289.90

6.4

5

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado

7,711

161.62

3.6

6

Infecciones respiratorias agudas bajas

7,565

158.56

3.5

7

Enfermedades hipertensivas

7,341

153.87

3.4

8

Desnutrición calórico protéica

6,261

131.23

2.9

9

Nefritis y nefrosis

5,644

118.30

2.6

10

Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón

4,112

86.19

1.9

11

Tumor maligno de la próstata

3,365

70.53

1.6

12

Tumor maligno del estómago

2,977

62.40

1.4

13

Tumor maligno del hígado

2,623

54.98

1.2

14

Ulcera péptica

2,096

43.93

1.0

15

Anemia

1,894

39.70

0.9

16

Tumor maligno del cuello del útero

1,682

35.25

0.8

17

Tumor maligno del páncreas

1,675

35.11

0.8

18

Enfermedades infecciosas intestinales

1,672

35.05

0.8

19

Accidentes de tráfico de vehículo de motor

1,621

33.98

0.8

20

Tumor maligno del colon y recto

1,450

30.39

0.7

 

 

 

 

 

 

Causas mal definidas

6,205

130.06

2.9

 

 

 

 

 

 

Las demás

58,050

1,216.74

26.8

 

1/Tasa por 100,000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de mexicanos que residian en el extranjero 2/ V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/SSA.

 

Morbilidad. Encuesta nacional de enfermedades crónicas

 

La encuesta realizada en 1993, fue de tipo probabilístico, e incluyó a sujetos de 20 a 69 años cumplidos, residentes en localidades urbanas del país, es decir, en aquéllas de más de 2500 habitantes. La muestra estuvo conformada por 15 474 personas, de las cuales, 689 tenían de 60 a 64 años, y 544, de 65 a 69, representando 8 % del totalLa encuesta realizada en 1993, fue de tipo probabilístico, e incluyó a sujetos de 20 a 69 años cumplidos, residentes en localidades urbanas del país, es decir, en aquéllas de más de 2500 habitantes. La muestra estuvo conformada por 15 474 personas, de las cuales, 689 tenían de 60 a 64 años, y 544, de 65 a 69, representando 8 % del total.

Para fines de la encuesta, el país quedó regionalizado en cuatro áreas:

·      Zona metropolitana de la ciudad de México.

·      Centro: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Nayarit, Querétaro, San Luis Potosí y Tlaxcala.

·      Norte: Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, Sonora, Sinaloa, Tamaulipas y Zacatecas.

·      Sur: Campeche, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco,      Veracruz y Yucatán.

 

Sin intención de descalificar el gran trabajo que significó la realización de esta encuesta, debe llamarse la atención acerca del hecho de que algunos grupos no fueron incluidos, ya que así fue propuesta de inicio su ejecución. De esta manera, se desconoce la situación de las personas de 70 años y más, así como de la población que habita en localidades rurales. Por otra parte, el registro de la patología buscada dependió de que el entrevistado tuviera conocimiento de tenerla, y esto implica, entre otras cosas, que el sujeto hubiese sido ya diagnosticado por un médico, lo que traduce acceso (geográfico, económico y/o cultural) a algún tipo de servicio de salud, y que los casos, asintomáticos o no, que no hubieran sido detectados no se captaron.

 

Con estas consideraciones en mente, algunos de los resultados relevantes para la población que nos ocupa fueron los siguientes:

 

Diabetes mellitus

 

Mientras la prevalencia nacional fue de 6.7 %, en el grupo de 60 a 64 años alcanzó una cifra de 18.7 %, y en el de 65 a 69 años, de 24.4 %, siendo este 3 a 4 veces mayor que el promedio.

El valor más alto se observó en la zona norte (7.8%).

 

Hipertensión arterial

 

En este caso, la prevalencia nacional fue de 23.6 %, en tanto que para los grupos de edad de 60 a 64, y de 65 a 69 años, fue de 47.1 % y 54.0 %, respectivamente.

En las regiones norte y centro se encontró una cifra de 25.3 %.

 

Como puede apreciarse, las diferentes patologías o factores de riesgo estudiados tuvieron prevalencias superiores al promedio, en los grupos de edad que se analizan.

Como puede apreciarse, las diferentes patologías o factores de riesgo estudiados tuvieron prevalencias superiores al promedio, en los grupos de edad que se analizan. Finalmente, como encuesta, nos presenta información de lo que encontró en un momento dado, e irá perdiendo vigencia a medida que cambien las condiciones de riesgo asociadas.

 

Morbilidad. Principales causas de enfermedad

 

De acuerdo con el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, en el año 2000, las principales causas de enfermedad a nivel nacional (como casos reportados) en la población de 65 años y más, fueron las infecciones respiratorias agudas, que representaron 45.54 % del total de causas, con 925216 casos. Su frecuencia fue 3.56 a 1 veces mayor que la segunda causa reportada, que fueron las infecciones intestinales, que constituyeron 12.8 %. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus, constituyeron el 4.7 % y 2.8 % del total de causas, respectivamente.

 

Dada la naturaleza del sistema, fundamentalmente se notifican enfermedades transmisA diferencia de la mortalidad, el panorama de la morbilidad reportada está conformado básicamente por procesos infecciosos, y las 6 causas que aparecen en el gráfico 2 agrupan al 85% del total de casos de enfermedad atendidos en el año.

 

 

Desde el punto de vista de la morbilidad hospitalaria en el año 2000, los egresos del grupo de 65 años y más representaron 12.2% del total.

 

En función del capítulo de causa de dicha morbilidad, los principales grupos fueron las enfermedades del sistema circulatorio (18.29%), las del sistema digestivo (14.62%), las del sistema genitourinario (13.1%), las endócrinas, nutricionales y metabólicas (10.30%), y las del sistema respiratorio (10.20%). Estos cinco apartados aglutinaron al 66.5% del total de egresos hospitalarios del grupo de edad que nos ocupa.

Por lo que respecta a la mortalidad hospitalaria en el año 2000, 44.0% del total de defunciones correspondió a personas de 65 años y más, con 48 677 muertes. Por capítulos de causa, las más frecuentemente reportadas fueron las enfermedades del sistema circulatorio (29.1%), las endócrinas, nutricionales y metabólicas (19.4%), las del sistema respiratorio (14.2%), las del sistema digestivo (11.5%), y los tumores malignos (11.2%). En conjunto representaron casi la mitad de las muertes arriba señaladas (48.9%).  

 

Discapacidad
Un componente importante relacionado con la atención del adulto mayor es la presencia de discapacidad.

Los datos mostrados a continuación nos señalan una asociación con la edad avanzada. Mientras que para el total de la población el porcentaje de personas con algún tipo de discapacidad es de alrededor de 2, 40 % de ellas se concentra en el grupo de 60 años y más, y la mitad de estas, en el grupo de 70 años y más.

Por lo que respecta a las discapacidades auditivas, más de la mitad se encuentran en la población de 60 años en adelante, pero 40 % del total se registran en el grupo de 70 años y más.

En cuanto a las discapacidades visuales y motoras, casi la mitad de los casos se registran en la población de 60 años y más, y alrededor de la tercera parte, en el grupo de 70 años en adelante.

 

 

Otros indicadores

 

Para los Estados Unidos, se menciona que la tasa de hospitalización se incrementa con la edad, pues la cifra para los mayores de 84 años es 77 % mayor que para los pacientes de 65 a 74 años de edad, y 23 % más alta con respecto a los de 75 a 84 años. Los cambios físicos que van experimentando, tales como la disminución en el metabolismo y en la fuerza muscular y velocidad de contracción en personas de 60 años en adelante, puede conducir a pérdida de la función e independencia. El impacto se refleja en el incremento en la prevalencia de discapacidad para realizar actividades de la vida diaria. A partir de los 75 años, las mujeres generalmente tienen tasas más altas de discapacidad que los hombres. En términos generales, 22 % de mujeres y 15 % de hombres de 65 años y más necesitan ayuda para vivir en casa o han sido llevados a una institución; de las personas de 85 años en adelante, 62 % de mujeres y 46 % de hombres necesitan tal ayuda. El tipo de atención que reciben está relacionado con la severidad de la discapacidad.

 

La medicina interna convencional se enfoca sobre los sistemas orgánicos y sobre enfermedades aisladas, y no sobre el típico paciente anciano que sufre de diferentes enfermedades crónicas, reporta síntomas poco comunes o cambiantes, y tiene problemas funcionales y consecuente estrés psicosocial. La interacción entre enfermedades y problemas psicosociales conduce a trastornos funcionales tales como incontinencia y disminución de la movilidad. La incontinencia urinaria puede desarrollarse cuando un paciente con disfunción vesical preexistente, tal como hiperreflexia del detrusor, es hospitalizado. De manera similar, la deambulación se puede ver afectada por enfermedad cardíaca o pulmonar, miopatía inducida por esteroides, osteoartitis y desacondicionamiento.

 

De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional sobre la Sociodemografía del envejecimiento en México realizada en 1994, se observa un aumento en la proporción de personas con deterioro funcional y mayor concentración en la disfunción de actividades básicas conforme avanza la edad; no obstante, llama la atención la mayor proporción de discapacidad en las mujeres con respecto a los hombres, sobre todo a partir de los 85 años: 86.8% y 59.7%, respectivamente.

 

En términos generales se observa una mayor proporción de individuos con deterioro funcional en las localidades con menos de 15 mil habitantes y entre las personas que no son derechohabientes de los distintos sistemas de seguridad social.  

 

Reflexión final

 

El envejecimiento es un proceso natural, que arbitrariamente puede decirse que inicia al terminar el periodo de crecimiento, pero que varía de un individuo a otro, y aun entre los diferentes tejidos del organismo. De la misma manera, los datos presentados, que representan los promedios nacionales, no reflejan las diferencias existentes entre las entidades federativas, ni al interior de las mismas. Debe tenerse cuidado, entonces, de no considerar que se trata de una población homogénea.

El deterioro que va ocurriendo asociado al proceso de envejecimiento ha dado lugar a la creencia errónea de que éste en sí mismo corresponde a una patología. No obstante, algunos cambios, tales como el déficit visual, requieren de una atención médica específica. En este sentido cabe insistir en la necesidad, por una parte, de distinguir estos cambios, de entidades patológicas particulares y de su cortejo de síntomas acompañantes, y por otra, de realizar una evaluación integral de las funciones que le permitan al individuo llevar a cabo una vida independiente

En este sentido, es fundamental que el médico general cuente con una formación tal que le permita brindar una atención de la mayor calidad a los pacientes en este grupo de edad, en los que además de los cambios propios de este proceso, encontrará frecuentemente problemas de polipatología, en particular por enfermedades crónicas, que: son resultado de una causalidad compleja; son irreversibles; conducen a polifarmacia; son progresivamente discapacitantes; producen un desgaste emocional y económico del individuo y la familia; y constituyen un enorme reto para los servicios de salud no sólo en cuanto a volumen o carga creciente, al sumarse nuevos casos a los ya existentes, sino por la complejidad tecnológica que llegan a exigir, y los costos. Aunado a lo anterior, como ya fue expuesto, las infecciones respiratorias y digestivas, y los problemas nutricionales, pueden contribuir de manera decisiva en la evolución del estado general de salud de este grupo poblacional.

 

Bibliografía

 

García GJJ. Panorama de la mortalidad en el adulto mayor en México. Rev Fac Med UNAM, 1999; 42:35-36.

 

Mortalidad 2000. Secretaría de Salud. Dirección General de Estadística e Informática. México.
http://www.ssa.gob.mx

 

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología.  1993.

 

Morbilidad 2000. Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología.  2001.

 

González CE. El diagnóstico de la salud en México. México: Trillas, 1988:19-34.

 

Gutiérrez RLM. Perspectivas para el desarrollo de la geriatría en México. Salud Publica Mex 1990: 693-701.

 

CONAPO. Perspectivas demográficas de la tercera edad. http//:www.conapo.gob.mx/sit97/terceraedad4.htm

 

 

 Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. http://www.inegi.gob.mx

 

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  1. excelente sitio

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