ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

uab-gtip.uab.es/Apuntsmicro/epidemiologia_enfermedades_infecciosas.pdf –

 

1. Situación general de las enfermedades infecciosas

 

2. Conceptos generales

 

3. Mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente

 

4. Aspectos cuantitativos

 

5. Formas epidemiológicas de presentación de las enfermedades infecciosas

 

6. Vigilancia epidemiológica

 

La Epidemiología tiene por objetivo el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades en la población. Si bien en sus inicios modernos, en las primeras décadas del siglo XX, se hallaba orientada al estudio

de las epidemias, en la actualidad sus principios y métodos se aplican a todo tipo

de enfermedades y condiciones de salud. En las enfermedades infecciosas,

consideradas como fenómeno global que afecta a grandes masas de población, la

epidemiología se utiliza para estudiar la evolución de la morbilidad y mortalidad

que comportan, los grupos afectados, los cambios geográficos, ciclos y

tendencias, y permite diseñar estrategias para su control, eliminación y erradicación. En las enfermedades infecciosas que se presentan un contexto

localizado ya sea comunitario u hospitalario se utiliza para investigar la etiología,

mecanismos de transmisión y factores implicados, y permite definir programas y acciones para su vigilancia, prevención y control. Su metodología también es muy mútil para analizar las causas de la emergencia de nuevos patógenos.

 

1. Situación actual de las enfermedades infecciosas

 

Las enfermedades infecciosas ocasionan en conjunto en todo el mundo 13,3 millones de muertes al año, que representan el 25% del total y son la segunda causa de muerte. El primer puesto lo ocupan las enfermedades cardiovasculares

con el 31%. Sin embargo, las infecciones son la primera causa de muerte en la infancia y juventud, y la principal responsable de pérdida de años de vida por

discapacidad. En los países en desarrollo representan el 43% de las muertes.

Cada hora mueren más de 1500 individuos por dichas enfermedades, la mitad de

ellas niños menores de cinco años. Más del 90% de las muertes se deben a una

serie concreta de problemas: infecciones de vías respiratorias inferiores 3,5

millones; HIV y sida, 2,3 millones; enfermedades diarreicas, 2,3; tuberculosis, 1,5; paludismo, 1,1; sarampión 0,9; tétanos 0,4; tos ferina 0,3, enfermedades de transmisión sexual y meningitis 0,2 cada una (OMS, 2000). La enorme magnitud

de la patología infecciosa en muchas partes del globo contrasta con el fuerte

declive de las mismas que tuvo lugar en el orbe occidental a inicios del pasado

siglo, relacionado con las mejoras introducidas en la nutrición y la higiene, y

también se contrapone con la visión optimista establecida a mediados de siglo en que tras el advenimiento de los antibióticos e inicio de los grandes programas de

vacunación se pensó que muy pronto se podría dar por cerrado el ominoso capítulo de las enfermedades infecciosas.

La continuada emergencia de nuevos agentes (por ej., HIV,

Legionella, hantavirus, priones) que entre otros problemas han producido la pandemia HIV-sida de extraordinario impacto humano y social, la reemergencia de algunas infecciones como la tuberculosis, difteria, paludismo o dengue que en muchos países se daban por controladas, el establecimiento de nuevas formas de transmisión (porej., la vía intravenosa, los sistemas de refrigeración), la aparición de resistencia microbiana a los antibióticos, la implicación de algunos agentes en determinadas enfermedades crónicas, junto a la expansión de muchos factores de notable impacto sobre el medio ambiente que se comentan más adelante, además de las dificultades para atenuar los graves problemas en el tercer mundo, indican que las enfermedades infecciosas seguirán siendo un capítulo muy destacado en la

medicina del siglo XXI. En el lado positivo deben anotarse importantes éxitos

conseguidos en los últimos decenios como la erradicación de la viruela y el control

de la poliomielitis, dracunculosis, lepra y tétanos neonatal, la continuada

disminución de la mortalidad, morbilidad y discapacidades por enfermedad infecciosa en los países occidentales, y la aceleración de los avances científicos y técnicos que ha de permitir la introducción de medicamentos y vacunas cada vez más eficaces contra las infecciones.

 

2. Conceptos generales

Se llama colonización a la proliferación de un agente infeccioso en la piel, una

cavidad o víscera de un huésped humano o animal.

 

Infección

 

es la invasión y multiplicación del microorganismo en los tejidos del huésped, y enfermedad infecciosa el conjunto de manifestaciones clínicas producidas por la infección. La enfermedad es un posible efecto de la infección, de hecho es poco frecuente y su presentación depende de una compleja interacción de factores genéticos, adquiridos y ambientales.

La cadena epidemiológica

es la serie de eslabones que intervienen en la transmisión de un agente desde un reservorio o una fuente infectiva a un huésped susceptible. Se agrupan en cuatro áreas principales: agente causal, mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente. Entre las propiedades que caracterizan los efectos del agente etiológico destacan: a) La transmisibilidad o capacidad del agente para propagarse de un huésped a otro, que depende de la infectividad o capacidad para penetrar en los tejidos y multiplicarse, de la frecuencia de contactos que el huésped infectivo mantenga con susceptibles, del tiempo durante el cual dicho huésped elimine patógenos, y otros aspectos. Una vez transmitidos, los organismos pueden colonizar o bien infectar al huésped. La colonización suele ser una etapa necesaria en la secuencia que conduce a la infección bacteriana, no en la infección vírico

micobacteriana. Las infecciones que se propagan por contacto directo entre personas, como el sarampión, se denominan también contagiosas. La trasmisibilidad y la infectividad se pueden medir mediante el número básico de reproducción y la tasa de ataque. b) La patogenicidad o capacidad para producir enfermedad, que se denomina virulencia si existe tendencia a producir enfermedad grave y muerte. El abanico de respuestas clínicas producidas por la infección constituye el espectro de la enfermedad y puede mostrar diversas formas que van desde la infección inaparente a los cuadros con expresión clínica completa. La patogenicidad configura las formas clínicas y su frecuencia que son propias de cada enfermedad; en el sarampión, por ejemplo, cerca del 99% de los casos presentan enfermedad

clínica, mientras que en la poliomielitis menos del 1%. La virulencia se mide
mediante la letalidad o proporción de casos mortales en relación al total de
enfermos. Se necesita un número mínimo de microorganismos o dosis infectiva
para vencer las defensas del huésped y causar enfermedad, por ello el número de
organismos presentes en el inóculo desarrolla un papel destacado en la
transmisibilidad y patogenicidad, por ejemplo, los adenovirus son altamente
infectivos y poco patogénicos pues los esputos o secreciones orales de un adulto
infectado contienen de 106 a 107  partículas virales por mililitro y basta la inhalación  de 5 partículas para causar infección, aunque la mayor parte de los infectados no presentan síntomas.

c) La inmunogenicidad
o capacidad para inducir una respuesta inmunitaria específica y duradera en el huésped. Los adenovirus, por ejemplo, son estables antigénicamente y producen una respuesta inmunológica protectora a largo plazo. En la historia natural de toda enfermedad infecciosa existe una dinámica propia de la transmisibilidad y de la patogenicidad cuyo conocimiento tienes gran interés para el diagnóstico y la adopción de las adecuadas medidas asistenciales y preventivas. A partir del momento de la exposición al agente causal, tanto la transmisibilidad como la patogenicidad evolucionan según dos fases o periodos tiempo (fig.1). Los de la primera son: a) el período de latencia  o intervalo de tiempo comprendido entre el momento de la exposición y el de inicio de la transmisibilidad, y en el que el sujeto afectado no es infectivo, y b) el período de transmisibilidad durante el cual se puede transmitir la infección; en muchas enfermedades como en las hepatitis víricas o el sarampión la transmisibilidad se inicia antes de que aparezcan los síntomas. Las dos fases de la patogenicidad son: a) el período de incubación
o intervalo que transcurre entre la exposición inicial al agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma; es característico de cada enfermedad aunque puede presentar notables variaciones entre los afectados pues depende de la puerta de entrada, la dosis infectiva y la respuesta del individuo; puede ser muy corto, de horas en las toxiinfecciones alimentarias, o muy largo, de años en el sida y, b) el período de manifestaciones clínicas durante el cual el huésped presenta signos y síntomas clínicos de la enfermedad; durante estas dos fases el sujeto puede transmitir la infección.
El reservorioes el huésped natural o hábitat en el que el agente etiológico halla las condiciones indispensables para su supervivencia, y desde el que pasa al huésped susceptible mediante los mecanismos de transmisión; es un ser humano o animal, un artrópodo, planta, el suelo o un objeto inanimado. Una fuente de infección
es un hábitat ocasional en el que el agente mantiene transitoriamente la capacidad para reproducirse, como secreciones, heces, sangre, el agua, alimentos o un objeto. En bastantes infecciones el hombre constituye el reservorio y la fuente, como en las producidas por Salmonella typhi; en otras, como en la hepatitis A, el hombre es el reservorio, mientras que la fuente habitual es el agua o alimentos contaminados. Las zoonosis  son un grupo de más de 400 infecciones cuyo reservorio es un animal vertebrado y que pueden propagarse al hombre,
como la brucelosis o el carbunco. En este caso el hombre viene a ser un huésped
accidental no necesario para la supervivencia del organismo, aunque a veces el
sujeto infectado transmite la infección y pueden generarse ondas sucesivas de
casos antes de que se agote la transmisibilidad. El reservorio de más relevancia
para el ser humano es el hombre enfermo. Las formas clínicas graves suelen ser
más transmisibles que las subclínicas y leves. Algunos pacientes con afectación
no necesariamente grave pueden ser superdiseminadores de la infección,
fenómeno debido a una interacción de factores individuales, ambientales y del
agente escasamente conocidos, descrito en la laringitis tuberculosa, rubeola,
Ebola y en la neumonía grave por coronavirus de reciente eclosión, entre otras
enfermedades.

Se llama portador a la persona que sin presentar evidencia clínica de enfermedad disemina microorganismos. Puede ser un paciente que se halle en fase de incubación o bien en la convalecencia, o una persona sana con una colonización o una infección inaparente. Es un estado en general transitorio aunque puede haber masas de portadores crónicos de larga duración como en la hepatitis B. Los casos subclínicos y los portadores tienen gran importancia epidemiológica pues contribuyen a diseminar de forma larvada la infección, como en la enfermedad meningocócica. El peligro potencial que los enfermos y los portadores representan para la comunidad depende de la frecuencia de su contacto con individuos susceptibles.

3. Mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente

Los mecanismos de transmisión son las vías y medios usados por el agente
infectivo para pasar del reservorio o fuente a un huésped susceptible. Los
principales mecanismos son los siguientes:
1) El contacto directo, como en el contacto sexual (ejemplo de enfermedades
producidas: HIV, gonorrea), el contacto de mucosas (por ej., mononucleosis,
conjuntivitis gonocócica), la vía transplacentaria (por ej., rubéola), y mediante las
manos al contactar con un enfermo o sus secreciones y productos, que tiene gran
importancia epidemiológica pues interviene en muchas infecciones cutáneas, de
la orofaringe, vías respiratorias (tabla 1), tracto digestivo y urinario, y determina
las transmisiones de tipo oral-oral y fecal-oral de persona a persona. También
cabe incluir la mordedura de un animal o un arañazo  como en la rabia y la
linforeticulosis benigna, respectivamente.

2)A través del aire que puede ser de dos tipos: a) Por un
aerosol de gotitas grandes y medianas producidas al toser, estornudar o hablar, que contienen organismos viables. Es una transmisión directa a corta distancia. Desde el huésped emisor las gotitas pasan a la mucosa nasal, bucal, conjuntiva y vías aéreas del receptor. La inhalación de gotitas de tamaño grande (>100 µm de
diámetro) o mediano (>25 )y Las gotitas más pequeñas (<25 µm de

diámetro) se evaporan de forma inmediata y forman los núcleos goticulares que

pueden llegar al alveolo pulmonar, en especial los de 0,5 a 5 µm, y producir

infección de vías bajas. La transmisión por aerosol de gotita grande o mediana es

un mecanismo de infección muy frecuente en el ser humano y las enfermedades producidas muy numerosas: rubéola, sarampión, las señaladas en la tabla 1 y

muchas otras. Pueden diseminarse rápidamente cuando existe estrecho contacto

entre individuos y en situaciones de hacinamiento en espacios cerrados; son muy

frecuentes en otoño e invierno. b) Por un aerosol de gotitas respirables, en el que

por lo general los núcleos goticulares con microorganismos suspendidos se

desplazan unos metros alrededor del foco emisor, que puede ser humano, animal

o ambiental. Si las condiciones ambientales, corrientes de aire y viento son

favorables el aerosol pueden alcanzar varios kilómetros. Es la transmisión

llamada propiamente de via aérea. Las particulas microbianas inhaladas pueden

llegar al alveolo pulmonar donde quedan retenidas y generar daño tisular. En

este mecanismo se incluye también el polvo, que está formado por partículas de

hasta 15 µm de diámetro que contiene restos orgánicos o materiales diversos y

puede desplazarse a largas distancias. Como enfermedades propagadas por este

mecanismos cabe citar la tuberculosis y la gripe cuyo reservorio es humano

(tabla 1), que pueden diseminarse fácilmente en espacios cerrados a menos que

 

 

 

la ventilación sea muy buena; la psitacosis y el carbunco de reservorio animal, la

legionelosis que posee un reservorio ambiental artificial (torres de refrigeración,

condensadores de evaporación y duchas), y la histoplasmosis que sobrevive en el

suelo y se transmite por el polvo.

3) Por vehículo común, en el que el agente se propaga a través de un vehículo en

general inanimado que lo transporta al sujeto receptor. Los más destacados son

el agua, los alimentos, los objetos inanimados o instrumental, la sangre y

productos hemáticos, y la tierra. El agua interviene en las llamadas infecciones

hídricas (por ej., cólera, fiebre tifoidea) y los alimentos en las asociadas al

consumo de leche, vegetales, carnes, salsas y otros productos contaminados

(salmonelosis, hepatitis A, brotes de toxiinfección alimentaria).

4) Por vector, en el que un artrópodo transporta el agente de un huésped a otro,

como en el paludismo.

Es habitual que los microorganismos utilicen diversas vías de transmisión, así, en

la tabla 1 se observa que los principales agentes de infección respiratoria se

transmiten por contacto directo (a través de las manos o por contacto de mucosas)

y por gotitas medianas y gruesas, mientras que la transmisión por gotitas

pequeñas se halla limitada a ciertos microorganismos.

La susceptibilidad del huésped es un factor fundamental en el resultado de la

transmisión de un agente. Depende de la base genética, edad, sexo, profesión,

viajes, condiciones socio-económicas y hábitos de vida del sujeto. Respecto a la

base genética, si bien se conocen bastantes genes específicos implicados en

enfermedades infecciosas, la susceptibilidad a la mayor parte de las mismas es

esencialmente poligénica. La susceptibilidad a las infecciones es mayor en los

lactantes y escolares y en los ancianos que en los jóvenes y adultos, en los

primeros debido a la exposición a nuevos ambientes (guarderías y escuelas) en

los que se inician en los contactos infectivos que progresivamente aumentan con

la edad, y en los segundos por el declive de la función inmunitaria asociado a la

edad y la progresiva pérdida de mecanismos innatos de carácter protector, como

la menor efectividad de la limpieza mucociliar, entre otros.

 

 

El medio ambiente ejerce una influencia extensa aunque tenue sobre los

elementos de la cadena epidemiológica, merced a sus aspectos físicos, biológicos,

sociales y económicos. De los físicos destacan, entre otros, la temperatura y

humedad que condicionan el ciclo vital y la supervivencia de los agentes

infecciosos en el medio externo, e intervienen en la estacionalidad de muchas

infecciones; en este ámbito el calentamiento global de la Tierra se ha asociado a

la reemergencia y expansión del paludismo y el dengue en muchas áreas

geográficas. De los biológicos cabe citar la densidad de la población humana y

animal, la disponibilidad de alimentos por los reservorios vertebrados y vectores,

que intervienen también sobre la transmisión de infecciones. Entre los factores

sociales y económicos, la educación, los hábitos higiénicos y personales, el

trabajo, la asistencia sanitaria y los tratamientos, así como la disponibilidad

económica, repercuten sobre la susceptibilidad del huésped. Muchos aspectos

derivados de la acción humana como la globalización de bienes y mercados, la

creciente urbanización, la deforestación y el cambio de usos de la tierra, la

utilización de plaguicidas y la ganadería intensiva, a través de su impacto

biológico y los cambios socioeconómicos inducidos, tienen gran repercusión sobre

la transmisión de infecciones.

4. Aspectos cuantitativos

En la epidemiología infecciosa existen dos conceptos cuantitativos destacados: la

tasa de ataque y número básico de reproducción. La tasa de ataque es una

medida de la frecuencia de nuevos casos de la enfermedad en una población

determinada sometida a riesgo infeccioso durante un período de tiempo. Es la

incidencia acumulada o proporción de personas que han enfermado entre las

expuestas. Se utiliza en las epidemias y brotes epidémicos en que la población

suele hallarse sometida a un riesgo de infección durante un período corto, que va

de minutos a meses, y permite estimar la intensidad del riesgo. Se calcula

dividiendo el número de casos detectados de la enfermedad por el número total

de personas expuestas, que se multiplica por 100 para poderlo expresar en

porcentaje. Por ej., en un brote de toxiinfección alimentaria en que enfermaron 42

personas de 126 que asistieron a un banquete, la tasa de ataque fue de: (42/126)


 

 

x 100 = 33,3%, es decir, resultaron afectados un tercio de los comensales. Se

llama caso primario o índice al que introdujo la infección en la comunidad; los

infectados por éste, secundarios, y a su vez los infectados por éstos, terciarios.

El número básico de reproducción de casos R es la cifra media de casos de

enfermedad producidos por un caso infeccioso durante su período de

transmisibilidad cuando penetra en una población totalmente susceptible; no

incluye los casos producidos por los casos secundarios y sucesivos. Por ejemplo,

en la época prevacunal en Europa occidental el sarampión tenía un R de entre  15 y 17, que significa que como media cada caso producía de 15 a 17 casos

secundarios antes de resolverse la infección. Los valores respectivos descritos

para la parotiditis son 10-12, de 7-8 para la rubéola, 16-17 para la tos ferina, 5-6

para la difteria y la poliomielitis (Anderson, 1991); todo ello permite observar la

elevada transmisibilidad del sarampión y la tos ferina en relación a otras

infecciones infantiles vacunables. La interpretación de R tiene gran interés, pues

cuando en un país o zona es superior a 1, significa que puede presentarse una

epidemia en cualquier momento (nivel epidémico); si es igual a 1, la infección se

automantiene en la población (nivel endémico) ya que cada caso de la infección

genera otro caso; si es menor a 1, la circulación del agente se halla prácticamente

bloqueada y la infección tiene tendencia a desaparecer. Para eliminar una

infección debe conseguirse que R sea inferior a 1, es decir, que cada caso no

llegue a producir otro caso, y ello es el objetivo de los programas de vacunación

sistemática y otras acciones de salud pública. Los valores de Ro para las

infecciones actuales se calculan mediante modelos matemáticos a partir de los

datos observados.

5. Formas epidemiológicas de presentación de las enfermedades infecciosas

Se presentan de forma esporádica cuando en la incidencia, o número de casos

observado en una comunidad durante determinado periodo de tiempo, no se

observa ninguna continuidad en espacio y tiempo. Se llama endemia a la

presencia habitual o nivel de prevalencia esperable de una enfermedad infecciosa


 

en una población. Una epidemia es un fenómeno comunitario en el que la

incidencia de casos observada excede de forma clara a la esperada; si el

incremento es localizado en un pueblo, ciudad o institución recibe el nombre de

brote epidémico. A veces dentro de una epidemia o de un brote se observan

clusters o agrupaciones definidas de casos en espacio o tiempo. Las epidemias

se producen por la presencia de factores que alteran de forma intensa algún

elemento de la cadena epidemiológica, como por ej., la introducción de un

microorganismo desconocido, la aparición de microorganismos resistentes, el

aumento de la patogenicidad, virulencia o dosis infectiva de un agente, y muchos

otros. Se habla de pandemia cuando una epidemia afecta a varios países o

continentes. Existen tres tipos principales de epidemias: de fuente común cuando

la enfermedad se presenta como resultado de la exposición a un vehículo común

que contiene el patógeno o sus toxinas; propagativa cuando el agente se

transmite de una persona a otra de manera consecutiva; y mixta cuando se

produce una mezcla de los dos tipos anteriores, en general primero existe una

exposición común y luego una transmisión propagativa. Una epidemia propagativa

se da por finalizada cuando ha transcurrido un tiempo equivalente a dos períodos

de incubación sin que hayan aparecido casos.

6. Vigilancia epidemiológica

Es la recogida permanente y sistemática de información para conocer la

distribución y tendencias de las enfermedades, en especial aquellas que tienen o

puedan tener gran trascendencia sanitaria y social, y aunque sean de baja

incidencia; también puede realizarse sobre las condiciones de salud, prácticas e

intervenciones sanitarias. Posee tres objetivos básicos: identificar problemas,

orientar las intervenciones y sugerir hipótesis para la investigación. Los

principales sistemas utilizados son la declaración obligatoria de enfermedades, la

notificación realizada por los laboratorios, los registros de enfermedades y los

sistemas centinela. Cada país de acuerdo con su situación epidemiológica

determina la lista de enfermedades a notificar a la administración sanitaria, que en

España son 33 enfermedades infecciosas, incluidos los brotes epidémicos de

cualquier tipo y etiología.


 

 

Bibliografia especial

• Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. Dynamics and control,

Oxford: Oxford University Press, 1991.

• Halloran ME. Concepts of transmision and dynamics. En: Thomas JC, Weber

DJ, eds. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. Oxford,

Oxford University Press, 2001; 56-85.

• Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections?. NEJM

2003; 348: 1256-1266.

• Vaqué J, Domínguez A. Vigilancia epidemiológica. Investigación de brotes

epidémicos. En: Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Gálvez R,

Sierra A, Sáenz MªC et al, eds. 10ª ed. Barcelona, Masson SA, 2001, 177-188.

• Vaqué J. Epidemiología general de las enfermedades transmisibles. En:

Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Gálvez R, Sierra A, Sáenz

MªC et al, eds. 10 ª ed. Barcelona, Masson SA, 2001, 387-400.

Bibliografía general

• Fauci AS. Infectious diseases: Considerations for the 21st century. Clin Infect

Dis 2001; 32: 675-685.

• Giesecke J. Modern infectious disease epidemiology. 2ª ed. Oxford, Oxford

University Press, 2001.

Una respuesta

  1. ME PARECE UN BUEN ARTICULO, PORQUE ENSEÑA MUCHOS TERMINOS DE EPIDEMIOLOGIA, QUE NOS SON UTILES EN LA CARRERA, PATOGENICIDAD, TRANSMISIBILIDAD, LAS VIAS DE TRANSMISIÒN. LO QUE ES ENDEMIA, EPIDEMIA,LOS PRINCIPALES TIPOS DE EPIDEMIA DE FUENTE COMUN, PROPAGATIVAS Y MIXTAS, SOLO EXISTE UN DETALLE EN EL ARTÌCULO, Y ES QUE NO HAY UNA SEPARACIÒN BUENA ENTRE LOS PARRAFOS, ASI QUE LA LECTURA ES UN POCO CANSADA, PERO AUN ASI ES MUY BUENA, ME ACLARO MUCHAS DUDAS DE ALGUNOS TERMINOS QUE SE UTILIZAN EN LA CARRERA

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